sábado, 14 de noviembre de 2009

Diferencias entre epidural e intradural


¿Me esperaban?. Delen entonces la última calada a su último cigarrillo y ...
Cojan un vaso de agua y llénenlo hasta la mitad. Yo quiero que de lejos el vaso se vea azul ¿qué harian ustedes?.

Pues bien, se puede hacer dos cosas: una, echar unas gotitas de tinta en el interior del vaso lleno de agua y otra pintar de azul el vaso por fuera.
Con la primera opción verán que el cambio del color es rápido, que necesitan poca cantidad de tinta y que si echan más tinta, más azul se ve.
Con la segunda opción podrán pintar el vaso como quieran y como la forma de pintar es como un abanico que se abre para abajo y para arriba desde el sitio que se empieza, quedará pintado el área que elijan sin que la pintura vaya a cubrir el vaso totalmente hacia abajo o hacia arriba. Pueden pararse en el límite que quieran. Es decir podrán hacer una arandela estrecha o más ancha hacia arriba y hacia abajo hasta abarcar todo el vaso. Por supuesto, necesitarán más pintura que en el primer caso y tardarán mas tiempo en que quede pintada la zona elegida.

¿Qué pasan si mueven el vaso?.´
En el primer caso se moverá todo el líquido azul del interior del vaso, incluso podrán ver un vaso que tiene azul la mitad derecha o la mitad izquierda si lo tumban entero (y no se desparramara el contenido).
En el segundo caso toda la pintura seguiría igual, no habría modificaciones por mucho que se moviera.
Sin embargo en el cuerpo no hay vaso, tenemos una botella cerrada. Quiero decir, no podemos echar la pintura por la boca del vaso, tenemos que pinchar la botella. Bueno, la pinchamos en la primera opción, en la segunda pintamos la botella por fuera. Es decir con la primera, se puede quedar un boquetito en la pared de la botella por la que pueda salir el líquido. Cuanto más pequeño sea el boquete menos líquido saldrá (procuramos emplear las agujas más finas).

Como ya están imaginando la primera opción es la anestesia intradural: hay que pinchar duramadre, se mezcla el líquido de la medicación en el líquido cefalorraquídeo y según la cantidad que pongamos vamos a conseguir más intensidad de bloqueo. Teniendo en cuenta que el medicamento que introduciemos pesa más que el líquido cefalorraquídeo, según coloquemos al paciente después de la punción extenderemos a nuestro antojo el bloqueo: si la paciente la tenemos sentada mucho tiempo después de introducir la medicación sólo se duermen las raíces sacras y las lumbares bajas (Bloqueo en silla de montar), si la acostamos en la camilla el bloqueo llegará hasta la cintura y podremos subirlo un poco más si inclinamos ligeramente al paciente quedando la cabeza un poco por debajo de los pies. Si la punción la realizamos con el paciente de lado, le dormiremos la parte que esté debajo.

La segunda opción es la epidural: se puede pinchar al nivel que esté más cercano al origen de los estímulos dolorosos (L2-L3-L4 para rodilla o parto vaginal; L1-L2 para cadera o parto que puede acabar en cesárea, torácica baja si se quiere conseguir un bloqueo más alto: vesícula, cirugía abdominal alta...). Según la cantidad de medicación se conseguirá un bloqueo más amplio, 3 ml por metámera más o menos, comenzando desde la zona donde se pincha. Imaginaros un muñeco Michelin que le vamos colocando michelines desde el sitio donde pinchamos, para arriba y para abajo, según aumentamos el volumen de medicación.

Para terminar: ¿qué es el espacio espidural?.
Miraros vuestro brazo. Espero que leáis esto en invierno, con vuestra camisa y vuestra rebeca puesta. La mano es la médula. Bueno la médula sería el brazo, los dedos serían la prolongación que hace la médula en la parte final, a la que los médicos llamamos la cola de caballo, porque parecen las crines de la cola de un caballo, así de original somos. Bueno pues tenemos dos fundas, la camisa y la rebeca. El espacio epidural es el espacio que hay entre la camisa y la rebeca, para hablar con propiedad, la camisa es la duramadre (donde está contenido el líquido cefalorraquídeo y la médula) y la rebeca es el ligamento amarillo. El ligamento amarillo es lo que nos sirve de referencia a los anestesistas para saber que estamos llegando al espacio epidural, normalmente es recio y consistente, parece como si estuviéramos pinchando la goma de la suela de un zapato. La distancia que hay entre la rebeca y la camisa es suficiente para dejar allí alojado un catéter. Normalmente el epacio epidural está lleno de grasa y alguna venita entrometida. Cuando el ligamento amarillo es muy blando, cuando la distancia entre camisa y rebeca es muy pequeña o cuando la paciente se mueve mucho, podremos tocar la camisa con la aguja de punción epidural. El problema es que esta aguja es más ancha y dejaría un boquete más grande en la camisa.
Cuando se deja un boquete, según el tamaño del mismo, tarde más o menos en cerrarse. Mientras esté abierto, sale líquido. Es el líquido que permite que el cerebro esté flotando dentro del cráneo. Si se pierde algo de líquido, el cerebro, en vez de estar flotando, se desplaza algo para abajo y tira de las meninges, que lo están sujetando. Este tirón provoca un dolor de cabeza increible, por eso recomendamos a los pacientes que estén ascostados hasta que se cierre el dichoso boquetito. Normalmente sucede en dos o tres días.
Un dolor de cabeza después de una prótesis de rodilla, se lleva bien. Después de una gran intervención abdominal, también se lleva bien. Pero después de un parto, cuando le estamos echando a perder a la paciente uno de los días más bonitos de su vida, pues no. Por eso el anestesista que le provoca dolor de cabeza a una embarazada queda tachado para siempre de su cartera de amigos. ¿Qué le vamos a hacer?. Y no es culpa nuestra, puede ser un ligamento amarillo complaciente, pero a alguien hay que echarle la culpa. Ocurre, en buenas manos, una vez cada 500 o mil casos.
La epidural la propuso un médico español, un cirujano, Fidel Pajés, que la publicó en 1921 y es uno de los orgullos que debemos tener los médicos españoles por la importancia que tiene en la medicina mundial.
Para que se queden tranquilas las abuelas, la epidural, hoy día, es una técnica segura que cualquier anestesiólogo dispone en su arsenal terapéutico. Tenga confianza y déjese mimar por un anestesista.

P.D.:Como esta entrada está en relación con una solicitud desde "El Parto Mejicano" me permito transcribir una de las respuestas a uno de los comentarios de ese día:
Lo que te tiene que quedar claro es que el anestesista siempre tiene que tener recursos para atender a una paciente y no decirle "ya es muy tarde para colocarle una epidural". La intradural es más rápida y puedes ponerla incluso en el expulsivo. Ha tenido muy mala fama porque se ponía a las mismas dosis que para una prótesis de cadera, resultado: paciente con las piernas totalmente dormidas y sin capacidad de hacer prensa abdominal, pero con las dosis adecuadas (intradural con bloqueo motor mínimo = 3,5 mg de bupivacaína al 0,5% en 2 ml de suero fisiólogico) consigues que la paciente pueda seguir colaborando en el naciemiento de su hijo y sin dolor. Una tercípara a la que le puse una intradural cuando la matrona decía que no iba a dar tiempo y que no merecía la pena, me dijo una frase que se me quedó grabada y que tiene más mérito por venir de una persona con experiencia (dos hijos sin analgesia y el que yo le atendí): "Sin epidural pares un dolor, con la epidural lo que pares es un hijo".
La paciente me decía: "Cuando estás empujando y te duele todo, lo único que tienes ganas es que todo acabe y cuando sale el niño, no tienes ganas de nada. Quieres que te dejen descansar antes de que te lo den. Sin embargo, cuando no te duele, tienes ganas de verlo, de cogerlo, de apretarlo. Y es que pares un niño, no un dolor".

14 comentarios:

EC-JPR dijo...

Eso me recuerda a un adjunto de anestesia que conozco, "inventor" de lo que él llama la gualkin epídural :D En el servicio lo admiran porque es capaz de controlar la anestesia usando dosis bajísimas sin pasarse ni un pelo: tanto es así, que sus embarazadas van anestesiadas andando al paritorio :)

Después de ese paréntesis, felicitarte por la entrada: la verdad es que resulta muy clarificadora (la metáfora del vaso y la pintura me encantó).

Y, si se me permite ponerme friki, una preguntilla... si has tenido oportunidad de comprobarlo, ¿qué tan efectivo es el parche de sangre para cerrar un agujerito en la dura? Porque "he oído" que se hace, pero no lo he visto nunca.

MiAnestesista dijo...

Me gusta que mis pacientes se pasen solas a la mesa de paritorio y la mayoría de las veces lo consigo y empujan como nadie. Procuro que las dosis sean las mínimas posibles. La explicación de conseguir dicho efecto es sencilla, como los nervios que llevan el dolor son los que tienen la fibras más finas, con menos medicación se pueden bloquear sin que haya bloqueo motor, ni táctil. Yo utilizo bomba de PCA para controlar la dilatación de la paciente y me permite rebajar las dosis habituales de 0,125% de Bupi a 0,08%. Tengo una muy baja incidencia de Partos Mejicanos. También es verdad que no tengo problemas para colocar segundos catéteres.
Afortunadamente he tenido que poner pocos parches hemáticos, pero sí los he utilizado y algunas veces son espectaculares. Nada más ponerlos ha desaparecido la cefalea. Ha habido pacientes en que he tenido varias punciones durales antes de colocar el catéter y, entonces, le hago un parche profiláctico. Acompaño tres dosis de 100 mg de actocortina y se reduce la aparición de cefaleas.
También, para evitar la producción de cefalea, me gusta pinchar con el bisel vertical y, cuando llego al espacio girar 90 grados la aguja, porque así, si llegas a tocar la dura, la aguja separa las fibras de orientación vertical de la dura, más que cortarlas, con lo que disminuyes el tamaño del posible orificio.
Me puedo pasar horas hablando de la epidural, pero tengo que entrar en quirófano. A poner otra epi. Hemorroides. Dolorosísimas. Tratamiento del Dolor Postoperatorio. PCA epidural.

MiAnestesista dijo...

La actocortina IV.

grasiete dijo...

Miguel Angel P...... me ha encantado la entrada en muy explícita ....... sabes he andado por el suelo he perdido a un paciente y me voy para dentro hay veces que`por más que estudiemos no tenemos pepe mota todas las respuestas, simplemente la gente se muere y uno se siente impotente de no poder remediar eso.

Un saludito amigo mío .....

Pd .Amigo ayudita con mi blog, no veo ni una ..... te enviare un mail plisssssssss

Anónimo dijo...

Soy estudiante de enfermería, y gracias a esta entrada, me termina de quedar claro los tipos de anestesia..
muchas gracias por ser tan gráfico.. es muy útil.
un saludo =)

MiAnestesista dijo...

Es un placer recibir palabras de ánimo. Un saludo.

Santiago Molina dijo...

Hola, tengo pendiente operacion de rodilla de ligamento cruzado anterior y menisco, el anestesista me ha dicho que se me pondra anestesia intradural, es mejor , peor que la epidural? Que ventajas e inconvenientes tiene una y otra. Gracias un saludo

MiAnestesista dijo...

Las dos técnicas son utilizadas diariamente por ser técnicas seguras y adecuadas. Traté de explicar las diferencias en esta entrada. Estáte tranquilo de que vas a ser bien atendido, tanto si se usa una como otra. Un saludo y que todo vaya bien.

Margarita dijo...

Hola! Estoy acabando auxiliar de enfermería y hago prácticas en quirófano. Ayer me preguntaba la diferencia entre estos dos tipos de anestesia y buscando , he llegado a su blog.
Muchas gracias por explicarlo así, llega a todo el mundo aunque no seamos médicos.Interesantísimo.
Felicidades por su blog
Un saludo.
Margarita

MiAnestesista dijo...

Muchas gracias Margarita. Tengo un año algo atareado y aunque no he olvidado el blog, se agradecen estos comentarios, para mantenerlo vivo.

Anónimo dijo...

Me ha encantado su forma de explicar las diferencias entre los dos tipos de anestesia. Hace fácil lo que , a veces , es muy difícil de entender. Felicidades y ójala hubiera más anestesistas como usted.

MiAnestesista dijo...

Gracias

Unknown dijo...

Buscando la diferencia entre ambas, solo x comentarios con las amigas (mamas u operadas) sin entender yo nada. Lo he entendido perfectamente mil gracias

quicodunk dijo...

Un gusto leerle, es importante que el que sabe enseñe. Gracias

LinkWithin

Related Posts with Thumbnails